تغذية مرضى الكلى: البروتين والبوتاسيوم والفوسفور بالأرقام

يخرج كثير من مرضى الكلى من العيادة بقائمة طويلة من الممنوعات: لا موز، لا تمر، لا ألبان، لا بقوليات، لا مكسرات، وملح أقل. والنتيجة نظام غذائي فقير ومملّ ومُحبِط، يقود أحيانًا إلى ما هو أخطر من المشكلة الأصلية: سوء التغذية البروتيني الطاقي.

وقد تغيّر التفكير التغذوي في أمراض الكلى تغيّرًا جوهريًّا في السنوات الأخيرة، وانتقل من «امنع هذه الأطعمة» إلى «افهم كيف يُمتصّ العنصر». وهذا المقال يعرض ما تقوله إرشادات KDOQI لعام 2020م وإرشادات KDIGO لعام 2024م بالأرقام.

البروتين: الرقم الذي يختلف باختلاف المرحلة

أكثر ما يُخطئ فيه المرضى هو تعميم قاعدة «قلّل البروتين». فالحقيقة أنّ التوصية تنقلب رأسًا على عقب عند بدء الغسيل الكلوي:

أي أنّ مريض الغسيل يحتاج بروتينًا يقارب ضعف ما يحتاجه مريض القصور الكلوي قبل الغسيل، لأنّ الغسيل نفسه يفقد الأحماض الأمينية.

تنبيه مهم: الحمية شديدة الانخفاض في البروتين تستلزم نظائر الأحماض الكيتونية وإشرافًا من أخصائي تغذية كلوي ومتابعة لسوء التغذية. وليست نظامًا يطبّقه المريض من تلقاء نفسه.

الصوديوم

توصي KDOQI بأقل من 100 مليمول من الصوديوم يوميًّا، أي أقل من 2.3 غرام صوديوم، أي نحو أقل من 5.8 غرام ملح. والتوصية بدرجة 1B لضبط ضغط الدم وحجم السوائل، و2A لخفض البروتين في البول.

وهذه أهم توصية غذائية منفردة، لأنّ الصوديوم يقود العطش، والعطش يقود إلى زيادة السوائل بين جلسات الغسيل.

البوتاسيوم: التحوّل الأكبر في التفكير

لم تعد التوصية «امتنع عن الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم». فنصّ KDOQI يقول: «اضبط تناول البوتاسيوم بما يحافظ على مستواه في الدم ضمن المدى الطبيعي» — دون تحديد رقم.

والسبب أنّ امتصاص البوتاسيوم يختلف اختلافًا كبيرًا بحسب مصدره:

ولذلك تنصّ KDIGO في دليلها لعام 2024م على نقطة ممارسة صريحة: «قدّم نصيحة بتقليل تناول الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم عالي التوافر الحيوي (مثل الأطعمة المصنّعة)» لمن لديهم تاريخ فرط بوتاسيوم — أي أنّ الهدف الإضافات والمصنّعات لا الخضار والفاكهة.

وقد أظهرت مراجعات نقدية أنّ فائدة تقييد الأطعمة النباتية الغنية بالبوتاسيوم نظرية بالكامل ولا تسندها تجارب عشوائية، وأنّ نشرات التقييد التقليدية تحذف الخضار والفاكهة حذفًا غير متناسب. كما أنّ رابطات البوتاسيوم الحديثة تتيح توسيع النظام الغذائي النباتي والاستمرار في أدوية القلب الواقية للكلى.

عتبات عملية

• بوتاسيوم 5.5 إلى 6.0 مليمول/ل: يستدعي تصرّفًا.
• أكثر من 6.0: عاجل.
• أكثر من 6.5 أو مع تغيّر في تخطيط القلب: طارئ.

وقبل إلقاء اللوم على الغذاء، يجب استبعاد الارتفاع الكاذب الناتج عن انحلال العيّنة، أو قبض اليد أثناء السحب، أو تأخر الطرد بالنابذة. وهذه نقطة مخبرية تُغفَل كثيرًا وتقود إلى تقييد غذائي بلا داعٍ.

الفوسفور: اقرأ المكوّنات لا القائمة

وقد أظهرت دراسة على منتجات لحوم أنّ المنتجات المحتوية على إضافات فوسفاتية تحمل نسبة فوسفور إلى بروتين أعلى بنحو 28% وقد تصل إلى الضعف، وأنّ ثمانية من خمسة وعشرين منتجًا لم تُصرّح بالإضافة أصلًا.

وفي دراسة قارنت نظامًا نباتيًّا بنظام لحمي متساويين في كمية الفوسفور لدى مرضى بمعدل ترشيح نحو 32، جاء الفوسفور في الدم 3.2 مقابل 3.7 ملغم/دل، وهرمون FGF23 عند 61 مقابل 101.

الرسالة العملية: تعلّم قراءة قائمة المكوّنات بحثًا عن كل ما يبدأ بـ«فوسف» (فوسفات الصوديوم، حمض الفوسفوريك، ثنائي فوسفات الكالسيوم، ثلاثي بولي فوسفات الصوديوم) — بدلًا من حذف أطعمة كاملة تحمل بروتينًا نافعًا.

سوء التغذية البروتيني الطاقي: الخطر المُغفَل

وهو الوجه الآخر للتقييد المفرط. ويُعرَّف وفق توافق الجمعية الدولية للتغذية والأيض الكلوي بتحقق ثلاث فئات من أربع، بمعيار واحد على الأقل في كل فئة:

1. كيمياء المصل: ألبومين أقل من 3.8 غم/دل، أو بريألبومين أقل من 30 ملغم/دل (لمرضى الغسيل)، أو كوليسترول أقل من 100 ملغم/دل.
2. كتلة الجسم: مؤشر كتلة أقل من 23، أو فقدان غير مقصود 5% خلال ثلاثة أشهر أو 10% خلال ستة.
3. الكتلة العضلية: فقدان 5% خلال ثلاثة أشهر أو 10% خلال ستة.
4. المتناوَل: بروتين أقل من 0.80 غم/كغ (للغسيل) أو أقل من 0.6 (للمراحل 2–5) لشهرين، أو طاقة أقل من 25 سعرة/كغ لشهرين.

ومعدل انتشاره بين مرضى الغسيل يتراوح بين 28% و54% عبر تسعين دراسة شملت 16,434 مريضًا. وتوصي KDOQI باستعمال التقييم الشامل الذاتي ذي النقاط السبع أداةَ مسح لدى مرضى الغسيل (درجة 1B).

ولماذا يهمّ؟ لأنّ سوء التغذية يتنبأ بالوفاة تنبؤًا أقوى من أي قيمة مخبرية منفردة، ولأنّ التقييد المتزامن للبروتين والبوتاسيوم والفوسفور سبب علاجي المنشأ شائع له.

السوائل ومعدل الزيادة بين الجلسات

لا تتضمن إرشادات KDOQI لعام 2020م توصية رقمية بشأن السوائل. والأدلة المتاحة من دراسة DOPPS المنشورة عام 2017م تشير إلى أنّ الزيادة النسبية بين الجلسات:

• 4% إلى 5.69% من الوزن الجاف: ترفع خطر دخول المستشفى بفرط السوائل بنسبة أرجحية 1.28.
• 5.7% فأكثر: ترفعه إلى 1.64، وترفع الوفيات إلى 1.23.

والهدف العملي أقل من 4% إلى 4.5% من الوزن الجاف بين الجلستين. والرافعة الأساسية لتحقيقه هي تقييد الملح لا تقييد الشرب، لأنّ العطش يتبع حمل الصوديوم.

الفيتامينات: لماذا لا يصلح الملتي فيتامين المعتاد؟

يفقد الغسيل كميات ملموسة من الفيتامينات الذائبة في الماء. ففي جلسة ترشيح دموي واحدة تُفقَد نسبة 66.6% من فيتامين ج، و32.6% من الفولات، و25.4% من ب6، و20.2% من ب1، بينما يبقى ب12 دون تغيّر لارتباطه بالبروتين.

ولذلك توصي KDOQI بمكمّل يغطي الفيتامينات الذائبة في الماء عند نقص المتناوَل. لكنها تنصّ صراحةً على أنّ من المعقول عدم إعطاء فيتامين أ أو هـ روتينيًّا لاحتمال التسمّم.

والسبب أنّ الريتينول وبروتينه الرابط يُطرحان كلويًّا فيتراكمان. وقد وُجد فرط فيتامين أ لدى 56 من 58 طفلًا في المرحلتين الرابعة والخامسة من القصور الكلوي.

والنتيجة العملية: الملتي فيتامين المتاح في الصيدليات يحتوي على فيتامين أ، ولذلك لا يصلح لمرضى الغسيل؛ والمطلوب مستحضر كلوي مخصّص يجمع فيتامينات ب وفيتامين ج فقط.

حزمة المتابعة المخبرية

المائدة السعودية: تعديل لا إلغاء

• التمر: غني بالبوتاسيوم. والتعامل الصحيح عدّ الحبّات لا الحفنة، مع ربط الكمية بنتيجة البوتاسيوم وحالة الرابطات الدوائية — لا المنع المطلق.
• الكبسة: فيها ثلاث مشكلات مجتمعة: حصة لحم كبيرة (بروتين وفوسفور حيواني)، وملح ومكعبات مرق (صوديوم وغالبًا إضافات فوسفاتية)، وأرز مطبوخ في مرق مملّح. والحلّ إعادة تركيب لا حذف: غسل الأرز، وخفض الملح إلى النصف، واستعمال البهارات الطازجة بدل المكعبات، وضبط حجم حصة اللحم.
• اللبن واللبنة: ثلاثية الخطر — فوسفور وبوتاسيوم وسوائل. تُحسب كميتها ضمن حصة السوائل اليومية.
• القهوة العربية والشاي والشوربة كلها تُحسب سوائل.
• رمضان يحمل تحديًا خاصًّا لمرضى الغسيل، ويستوجب تقييمًا فرديًّا من طبيب الكلى قبل الصيام.

أسئلة شائعة

هل أمتنع عن الموز والتمر نهائيًّا؟

ليس بالضرورة. التوجّه الحديث يستهدف الأطعمة المصنّعة وإضافات البوتاسيوم التي تُمتصّ بنسبة 90%، لا الخضار والفاكهة التي تُمتصّ بنسبة 50% إلى 60%. والقرار يُبنى على نتيجة البوتاسيوم لديك وعلى أدويتك.

هل يجب أن أقلّل البروتين؟

يعتمد على مرحلتك. قبل الغسيل قد يكون التقليل مفيدًا تحت إشراف. أما على الغسيل فتحتاج بروتينًا أكثر لا أقل (1.0 إلى 1.2 غرام لكل كيلوغرام).

لماذا يقول الطبيب إنّ الألبومين لديّ منخفض رغم أنني آكل جيدًا؟

لأنّ الألبومين ينخفض بالالتهاب وفرط السوائل وفقد البروتين في البول، لا بنقص الغذاء وحده. وهو مؤشر إنذاري أكثر منه مقياسًا للتغذية.

هل يصلح الملتي فيتامين العادي؟

لا لمرضى الغسيل، لأنه يحتوي على فيتامين أ الذي يتراكم في القصور الكلوي. والمطلوب مستحضر كلوي مخصّص.

كم لترًا أشرب يوميًّا؟

لا يوجد رقم موحّد؛ يحدّده طبيبك بحسب إدرارك المتبقي ووزنك الجاف. والقاعدة العملية أن تبقى الزيادة بين جلستين دون 4% إلى 4.5% من وزنك الجاف، وأنّ تقليل الملح أنجع من مقاومة العطش.

خلاصة

تغذية مريض الكلى ليست قائمة ممنوعات، بل معادلة دقيقة تتغيّر بتغيّر المرحلة. والمبادئ الأربعة الحاكمة: البروتين يقلّ قبل الغسيل ويزيد بعده، والملح هو الرافعة الأهم، والبوتاسيوم والفوسفور يُقيَّمان بمصدرهما لا بكميتهما، والتقييد المفرط خطر بذاته.

وتوفّر مختبرات دلتا الطبية حزم متابعة مرضى الكلى الشاملة من أملاح ومعادن العظم وألبومين وفيريتين وتشبّع ترانسفيرين ووظائف كلوية، وفق معايير جودة معتمدة.

إخلاء مسؤولية: هذا المحتوى ذو طابع تثقيفي عام. النظام الغذائي لمريض الكلى يُوضع فرديًّا بإشراف طبيب الكلى وأخصائي التغذية الكلوي، ولا يجوز تطبيق أي أرقام واردة هنا دون هذا الإشراف.

المصادر

1. Ikizler TA, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107. ajkd.org
2. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. kdigo.org
3. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for CKD-MBD. Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1-59. kdigo.org
4. Fouque D, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in kidney disease. Kidney Int. 2008;73(4):391-398. kidney-international.org
5. Carrero JJ, et al. Global prevalence of protein-energy wasting in kidney disease. J Ren Nutr. 2018;28(6):380-392.
6. Kalantar-Zadeh K, et al. Understanding Sources of Dietary Phosphorus in the Treatment of Patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):519-530.
7. Moe SM, et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):257-264.
8. St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA. Nutrient Non-equivalence: Does Restricting High-Potassium Plant Foods Help to Prevent Hyperkalemia in Hemodialysis Patients? J Ren Nutr. 2016;26(5):282-287. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Wong MMY, et al. Interdialytic Weight Gain: Trends, Predictors, and Associated Outcomes (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2017;69(3):367-379. ajkd.org
10. Water-soluble vitamin losses during online haemodiafiltration. Nutrients. 2022;14(17):3454. ncbi.nlm.nih.gov
11. Alshehri MA, et al. Chronic kidney disease prevalence in Saudi Arabia. BMC Nephrology. 2025;26:37. bmcnephrol.biomedcentral.com